ABSTRACT

INTRODUÇÃO
A hemodiálise consiste em um procedimento mecânico de terapia de substituição renal que tem por finalidade remover as substâncias tóxicas e o excesso de líquido que se acumula em virtude da falência renal(1). Segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia, o número de unidades de hemodiálise no Brasil vem crescendo ao longo dos anos, passando de 510 em 2000 para 747 unidades em 2016, com isso, o percentual estimado de pacientes em hemodiálise com acesso por cateter venoso central (CVC) alcançou 20,5% do total de pacientes em 2016, sendo de curta permanência aproximadamente 9,4%, e de longa permanência, 11,2%(2).
Considerando a demanda para esse serviço, os profissionais da área da saúde precisam ficar atentos às medidas de segurança, em especial quanto à prevenção de infecções, que podem resultar em complicação no estado geral do paciente(3).
As inúmeras vantagens advindas da implantação do CVC são indiscutiveis. No entanto, pode haver complicações, entre estas as infecciosas(4), como as infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS) em CVC, que são associadas a desfechos desfavoráveis em saúde (5). Embora esse tipo de infecção seja um dos mais comuns e preveníveis, estudos mostram que hospitais de países desenvolvidos na região Ásia-Pacífico ainda não atingiram taxas iguais ou próximas a zero – realidade identificada na maioria das unidades de terapia intensiva (UTI) estudadas(6).
No Brasil, reconhecendo a importância da prevenção desse agravo, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) determina a notificação obrigatória para todos os casos ocorridos em hospitais com leitos de UTI(5).
Nesse sentido, a qualidade preconizada pela instituição deve estar associada ao cumprimento de normas estabelecidas pelos órgãos reguladores, assim como a constante busca por possíveis falhas na execução das práticas e suas respectivas correções(7).
A introdução de medidas preventivas objetiva a oferta de um plano assistencial mais seguro, e essa temática vem sendo discutida em todo o mundo, mostrando diversas estratégias a fim de garantir a qualidade no cuidado à saúde (6,8,9). No Brasil, esse tema vem sendo tratado como prioridade por programas de saúde, como o Programa Nacional de Segurança do Paciente, instituído pela Portaria Ministerial no 529/2013(10). Do mesmo modo, a implantação de “bundle” assegura a introdução de ações preventivas para o controle das infecções primárias da corrente sanguínea.
Destacam-se como elementos que compõem os “bundles”: a higienização das mãos, o uso de clorexidina alcoólica como antisséptico para preparo da pele, o uso de barreira máxima de precaução, a não utilização de acessos na veia femoral, e a verificação diária da necessidade de permanência do cateter(11-13).
Associados a essa medida, a ANVISA recomenda o monitoramento e a elaboração de indicadores pelos serviços de saúde. Essas ferramentas têm por objetivo a análise dos processos de cuidado, bem como dos resultados alcançados, o que permite a identificação das vulnerabilidades existentes e o impacto sobre a ocorrência de eventos adversos(5).
Diante do exposto, levanta-se o seguinte questionamento: qual a taxa de conformidade ao pacote de medidas para práticas seguras diante da inserção de CVC no serviço de hemodiálise em um hospital público do estado de Sergipe? 
OBJETIVO 
Avaliar a conformidade do processo assistencial envolvendo a inserção do CVC para hemodiálise.
MÉTODO
Estudo de abordagem quantitativa, de corte transversal, desenvolvido no serviço de hemodiálise de um hospital de referência do estado de Sergipe, Brasil. Esse serviço oferece atendimento a pacientes internados que necessitam de hemodiálise e diálise peritoneal, onde são avaliados cerca de 70 pacientes por mês. Todo paciente é acompanhado por uma equipe multidisciplinar constituída por médicos nefrologistas, enfermeiros e técnicos de enfermagem, o que contribui para um melhor atendimento e qualidade da assistência. A coleta de dados ocorreu no período de julho a dezembro de 2016.
O n para este estudo foi de 222 observações de inserções de CVC realizadas no serviço de nefrologia, considerando que, em média, eram realizadas 37 inserções mensais. O cálculo da amostra foi realizado pelo software Epiinfo, Statcalc, com uma margem de erro de 5% e nível de confiança de 90%, sendo constituída por 122 observações, com utilização de checklist para monitoramento e controle da inserção de CVC em pacientes em procedimento de hemodiálise. Ressalta-se que todos os profissionais envolvidos na realização do procedimento de inserção foram capacitados e orientados quanto à utilização do checklist de prevenção pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), alicerçados no manual de medidas de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde(5). 
Considerou-se como critério de inclusão todas as práticas assistenciais envolvendo a inserção do CVC com a utilização do checklist para prevenção de infecções que fossem realizadas durante a permanência do coletador na unidade. Como critérios de exclusão para observação das práticas, foram desconsiderados aqueles procedimentos realizados por equipes que não receberam capacitação prévia pela Comissão de Infecções Hospitalares, procedimentos que fossem realizados paralelamente e aqueles que, mesmo sendo realizados na unidade e na presença do coletador, não puderam ser observados devido à gravidade do quadro do paciente e/ou ao contexto do atendimento. As observações foram realizadas por apenas um coletador, que recebeu capacitação prévia. Destaca-se que esse observador apenas identificava se a equipe de trabalho para inserção de CVC aderia ou não ao uso do “bundle”. No entanto, o uso e preenchimento do checklist para verificação do seguimento das ações preventivas foi realizado por um integrante do serviço de hemodiálise, garantindo assim a ausência de vieses durante a coleta. A construção do instrumento, do tipo checklist, foi alicerçada no manual “Medidas de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde”(14), o qual estabelece 11 ações referentes às medidas de prevenção, listadas a seguir: verificação da identificação do paciente e indicação do CVC, paciente posicionado corretamente, kit de material completo, higienização das mãos nos preparativos da inserção pelo médico e pelo assistente, preparo do sítio com solução à base de clorexidina alcoólica, uso de barreira máxima de proteção (campos estéreis longos, luva estéril, gorro, máscara, capote estéril de mangas longas), técnica estéril mantida na realização do curativo e curativo datado e assinado.
Para este instrumento, as opções de respostas para cada uma das ações foram: ação conforme e ação não conforme. Por outro lado, o escore de cada procedimento avaliado, segundo o “bundle”, foi calculado pelo número de ações em conformidade ou não, para posterior análise dos indicadores de processo. Para registro dos casos de infecção, iniciou-se o monitoramento contínuo, por meio da análise clínica e laboratorial, desde o momento em que cateter foi inserido no paciente.
As informações coletadas foram inseridas em um banco de dados, no software Microsoft Excel, e aplicou-se para análise a estatística descritiva, o uso de frequências absolutas e percentuais. Para o cálculo dos indicadores, foram utilizadas fórmulas específicas para identificação da conformidade geral e específica(15), a seguir: 
Nº de observações em que todas as ações foram realizadas ×100 geral
Nº total de observações
Nº de observações em que a ação específica foi realizada × 100 específico
Nº total de ações específicas observadas
Com base em alguns estudos(16) que avaliaram práticas assistenciais de enfermagem e práticas de controle e prevenção das infecções hospitalares, foi definida como conformidade esperada para este estudo que o procedimento avaliado atingisse um percentual maior ou igual a 80%. Quanto ao cálculo da densidade da incidência de infecção, esse foi realizado utilizando-se a fórmula a seguir:
Nº de pacientes em uso de CVC com infecção × 1000
Nº de pacientes/dia em uso de CVC
A pesquisa seguiu os preceitos da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e foi iniciada após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe, CAAE nº 46319615.9.0000.5546.
RESULTADOS
Foram observadas 222 inserções de CVC para hemodiálise, das quais em 122 a equipe utilizou o formulário de observação; com isso, a taxa de adesão ao uso do checklist durante o procedimento correspondeu a 54,9%. Nas 122 inserções com adesão ao checklist, foi possível avaliar 1.342 medidas preventivas envolvendo a inserção de CVC. 
Dentre os 122 pacientes envolvidos nos procedimentos observados foram, em sua maioria, do sexo masculino, com diagnóstico de insuficiência renal crônica, idade média de 59 anos e apresentaram a inserção do cateter na veia jugular interna. Observou-se que a prática avaliada apresentou uma conformidade geral de 93%, ou seja, o profissional executou todas as ações necessárias em 113 procedimentos observados.
Das 11 ações relacionadas às medidas de prevenção pelo manual utilizado, sete (64%) apresentaram 100% de conformidade. Os componentes que não apresentaram conformidade máxima foram: kit de material completo, com 95% de conformidade; preparo do sítio com solução alcoólica, 91%; uso de capote estéril, 98%; e área do procedimento coberta com campo estéril, 99%. Ainda, a densidade de incidência global das infecções primárias da corrente sanguínea foi de 10,6 infecções por 1.000 pacientes/ dia durante o primeiro mês de observação; já no último mês da coleta, a densidade de incidência reduziu para 3,1 infecções por 1.000 pacientes/dia.
CONCLUSÃO
Os resultados mostram baixa adesão ao uso do checklist de CVC; no entanto, houve alta taxa de adesão ao uso do bundle de prevenção entre as equipes que assistiram os pacientes em tratamento de hemodiálise. 
Destacam-se entre as ações com maior adesão específica: verificação da identificação do paciente e indicação do CVC; paciente posicionado corretamente; higienização das mãos nos preparativos da inserção pelo médico e pelo assistente; uso de luva estéril, gorro e máscara; uso de técnica estéril para realização do curativo; e curativo datado e assinado. Por outro lado, aquelas com menor adesão específica foram: kit de material completo; uso de clorexidina alcoólica; uso de capote estéril; e campo mantido estéril. No período após a implementação dos bundles, houve redução da taxa de infecção de CVC. A taxa de densidade de incidência global para as IPCS mostrou diminuição considerável no último mês de coleta.
 Diante dos resultados, percebe-se a eficácia dos bundles como medida preventiva para redução IPCS e, consequentemente, para segurança do paciente. Entretanto, existem riscos quando não são realizados monitoramentos contínuos para garantir o cumprimento das ações preventivas. Assim, entende-se a necessidade de trabalhar estratégias que possibilitem maior engajamento dos profissionais de saúde envolvidos na realização desse procedimento, com consequente uso dos bundles.